Tăng cường quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa

Lê Văn Cường, Bùi Văn Dũng

Trường Đại học Hồng Đức

Nguyễn Thị Hà

Lớp cao học quản lý kinh tế K16, Trường Đại học Hồng Đức

Phạm Thị Ngọc

Trường Đại học Hồng Đức

Tóm tắt

Bài viết tập trung phân tích thực trạng quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa; làm rõ những kết quả đạt được và những hạn chế còn tồn tại trong các lĩnh vực triển khai, tổ chức thực hiện, thanh tra, kiểm tra,... liên quan đến quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trên cơ sở đó, nhóm giải pháp được đề xuất nhằm tăng cường quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, góp phần nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn và đảm bảo tối đa quyền lợi của người tham gia.

Từ khóa: Quản lý, thanh toán chi phí khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa

Summary

The article focuses on analyzing the current situation of health insurance medical service payment management at the Thanh Hoa Provincial Social Security Office. It clarifies the achievements as well as existing limitations in implementation, inspection, and supervision related to the management of health insurance medical service payments. Based on the analysis, a set of solutions is proposed to strengthen the management of health insurance medical service payments, thereby enhancing the effectiveness of health insurance policy implementation in the province and maximizing the benefits for insured individuals.

Keywords: Management, medical service payment, health insurance, Thanh Hoa Provincial Social Security Office

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những nhiệm vụ trọng yếu của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) nhằm đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT. Tuy nhiên, thực tiễn triển khai tại các cơ sở y tế và BHXH tỉnh Thanh Hóa còn tồn tại nhiều khó khăn, vướng mắc. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn diễn ra tại các cơ sở KCB BHYT. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến nguồn quỹ mà còn làm giảm niềm tin của người dân đối với chính sách BHYT. Vì vậy, việc tăng cường quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT, hướng đến đảm bảo tối đa quyền lợi của người tham gia là rất cần thiết.

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH TỈNH THANH HÓA

Quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT là quá trình tổ chức, điều hành và kiểm soát việc sử dụng quỹ BHYT nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia, sử dụng hiệu quả và an toàn nguồn Quỹ. Cụ thể, quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT bao gồm: triển khai, tổ chức thực hiện, thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm liên quan đến quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT. Công tác này giữ vai trò then chốt trong hệ thống BHYT (BHXH Việt Nam, 2023).

Triển khai các quy định về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

BHXH tỉnh Thanh Hóa đã thực hiện cơ bản đầy đủ các quy định của Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (Chính phủ, 2018) cùng các thông tư hướng dẫn của Bộ Y tế và Bộ Tài chính như: Thông tư số 22/2023/TT-BYT Quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp (Bộ Y tế, 2023).

Công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo đúng trình tự hồ sơ, thủ tục; hệ thống cơ sở dữ liệu được cập nhật thường xuyên, giúp kiểm soát chi phí và hạn chế tình trạng trục lợi Quỹ. Việc áp dụng phần mềm quản lý và giám định điện tử đã góp phần nâng cao tính minh bạch, rút ngắn thời gian xử lý hồ sơ và giảm thiểu sai sót.

Công tác tuyên truyền của BHXH tỉnh, trong đó có những nội dung về chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi KCB của người bệnh BHYT đã đạt nhiều kết quả tích cực. Nhiều hình thức tuyên truyền đã được triển khai, gia tăng số lượng tin, bài trên báo chí và website BHXH cùng các hoạt động đối thoại trực tiếp tại cơ sở, loa truyền thanh cơ sở.

Thực hiện thanh toán chi phí

Để việc thanh toán chi phí KCB BHYT diễn ra thuận lợi, BHXH tỉnh đã theo đúng sự chỉ đạo của BHXH Việt Nam, phối hợp chặt chẽ cùng các sở, ngành và cơ sở KCB trên địa bàn trong quá trình thực hiện. Quy trình thanh toán cụ thể như sau: trong 5 ngày làm việc kể từ khi nhận quyết toán quý trước, cơ quan BHXH tạm ứng 80% chi phí cho cơ sở KCB. Với cơ sở lần đầu ký hợp đồng, mức tạm ứng cũng là 80% trên kinh phí dự kiến. Trường hợp tổng kinh phí tạm ứng vượt mức sử dụng trong quý, BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để bổ sung. Định kỳ, BHXH tỉnh Thanh Hóa tổ chức hội nghị với Sở Y tế và các cơ sở KCB để đánh giá, rút kinh nghiệm, kịp thời tháo gỡ khó khăn.

Hàng năm, BHXH tỉnh tổ chức ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế trên địa bàn.

Bảng 1: Thanh toán chi phí KCB BHYT 2022-2024 BHXH tỉnh Thanh Hóa

Nguồn: BHXH tỉnh Thanh Hóa (2022-2024a)

Chi phí KCB BHYT tại tỉnh Thanh Hóa phản ánh xu hướng gia tăng cả về số lượt người tham gia BHYT đi KCB lẫn tổng mức chi, đặt ra nhiều vấn đề trong quản lý và sử dụng Quỹ. Cụ thể, số lượt bệnh nhân KCB BHYT tăng từ 4.624.704 lượt năm 2022 lên 5.288.433 lượt năm 2024 (tốc độ tăng bình quân khoảng 6,9%/năm). Kéo theo đó, tổng chi phí BHYT được thanh toán cũng tăng nhanh, từ 4.227,52 tỷ đồng năm 2022 lên 5.336,8 tỷ đồng năm 2024 (tăng hơn 1.109 tỷ đồng sau 2 năm). Điều này cho thấy, không chỉ số lượng người sử dụng dịch vụ y tế tăng mà chi phí bình quân cho mỗi lượt khám cũng cao hơn, phản ánh xu hướng gia tăng các dịch vụ kỹ thuật cao, thuốc đặc trị và vật tư y tế có giá trị lớn.

Số lượng lượt KCB BHYT ngoại trú cao hơn nhiều so với nội trú (nội trú chiếm 17,5%, ngoại trú chiếm 82,5%), song chi phí cho KCB BHYT nội trú chiếm phần lớn với 69,4%, ngoại trú là 30,6%. Ngày điều trị nội trú bình quân chung toàn tỉnh tăng từ 6,95 ngày (năm 2023) lên 7,02 ngày (năm 2024). Điều này cho thấy, các loại bệnh nặng, phải điều trị lâu dài với nhiều danh mục thuốc giá trị đã kéo theo chi phí KCB BHYT nội trú cao hơn nhiều so ngoại trú (BHXH tỉnh Thanh Hóa, 2022-2024a).

Số hồ sơ KCB bị từ chối thanh toán có xu hướng giảm dần, song số tiền từ chối thanh toán lại tăng mạnh, từ 167,1 tỷ đồng lên 218,9 tỷ đồng. Điều này cho thấy sai sót hoặc vi phạm tập trung chủ yếu ở những khoản chi lớn, liên quan đến kỹ thuật chuyên sâu, chi phí thuốc men và vật tư y tế. Nguyên nhân xuất phát từ: (i) việc lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao và thuốc biệt dược đặc trị; (ii) tình trạng gia tăng bệnh mạn tính, bệnh không lây nhiễm (như tim mạch, tiểu đường, ung thư) đòi hỏi điều trị lâu dài và tốn kém; (iii) giá thuốc, vật tư y tế có xu hướng tăng; và (iv) năng lực quản lý hồ sơ, giám định chi phí tại một số cơ sở KCB còn hạn chế, dẫn đến sai sót trong lập chứng từ, hóa đơn hoặc kê khai vượt định mức.

Trước thực trạng này, BHXH tỉnh Thanh Hóa cần tiếp tục siết chặt công tác giám định chi phí KCB BHYT, phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế và các cơ sở KCB để vừa đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT, vừa ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ, góp phần bảo đảm tính bền vững và công bằng của hệ thống BHYT (BHXH tỉnh Thanh Hóa, 2022-2024a).

Thanh tra, kiểm tra, kiểm soát hoạt động thanh toán

BHXH tỉnh Thanh Hoá đã triển khai các cuộc thanh tra, kiểm tra thư­ờng xuyên và đột xuất với các cơ sở KCB BHYT; trong đó kiểm tra công tác giám định, sử dụng và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Năm 2024, thanh kiểm tra thanh toán chi phí KCB BHYT tại 26 cơ sở KCB BHYT; đã ban hành kết luận kiểm tra, kiến nghị thu hồi về quỹ BHYT số tiền 1.023,3 triệu đồng, số tiền đã giảm trừ quyết toán 340,4 triệu đồng. Như vậy, hoạt động giám sát, kiểm tra ngày càng đi vào thực chất và hiệu quả hơn. Nhưng thực tế cũng cho thấy, một số cơ sở KCB còn tồn tại sai sót, chưa tuân thủ đầy đủ quy định, dẫn đến phát sinh số tiền phải thu hồi về quỹ BHYT. Một số sai phạm được chỉ ra như: áp sai giá thuốc, thanh toán xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định, thống kê vượt số lượng thuốc, vật tư y tế so với thực nhập, thanh toán trùng lặp hoặc thừa dịch vụ kỹ thuật châm cứu, chỉ định cận lâm sàng sai. Những sai phạm này phản ánh hạn chế trong giám sát nội bộ, kiểm soát chuyên môn và tuân thủ quy định về thanh toán chi phí KCB BHYT (BHXH tỉnh Thanh Hóa, 2022-2024b).

Bảng 2: Kết quả thanh tra, kiểm tra và phát hiện vi phạm về thanh toán KCB BHYT giai đoạn 2022-2024 của BHXH tỉnh Thanh Hóa

Nguồn: BHXH tỉnh Thanh Hóa (2022-2024b)

Giải quyết cáo, khiếu nại và xử lý vi phạm trong quản lý thanh toán

BHXH tỉnh Thanh Hóa thực hiện nghiêm túc Luật Khiếu nại, Luật Tố cáo và quy định của ngành BHXH về tiếp công dân, bố trí Phòng tiếp dân; niêm yết công khai nội quy, lịch tiếp dân và ghi chép đầy đủ nội dung phản ánh. Trong quản lý, thanh toán chi phí KCB BHYT, BHXH Tỉnh có thẩm quyền kiểm tra, thu hồi số tiền sai phạm về quỹ và kiến nghị xử lý cá nhân; các trường hợp vượt thẩm quyền được chuyển cơ quan chức năng. Hàng quý, cơ quan BHXH kiểm tra hồ sơ, chứng từ KCB BHYT, nhờ đó không phát sinh khiếu nại, tố cáo.

Việc triển khai các quy định về thanh toán chi phí KCB BHYT tại Thanh Hóa đã đạt một số kết quả, nhưng vẫn tồn tại một số hạn chế như:

Thứ nhất, một số văn bản hướng dẫn mới chưa được phổ biến kịp thời, công tác tập huấn chưa bao quát toàn bộ cán bộ y tế, dẫn đến việc thực hiện chưa đồng bộ tại các cơ sở KCB. Quy định thanh toán BHYT thay đổi liên tục, nhân lực phổ biến - hướng dẫn còn hạn chế; địa bàn rộng, địa hình phức tạp, có nhiều vùng sâu, vùng xa.

Thứ hai, còn sai sót trong chỉ định dịch vụ; sử dụng thuốc và vật tư y tế chưa hợp lý khiến chi phí tăng cao.

Thứ ba, hạ tầng CNTT ở một số đơn vị chưa đồng bộ, đặc biệt ở tuyến cơ sở; công tác phối hợp giữa các bộ phận liên quan còn hạn chế, dẫn đến số liệu chưa kịp thời.

Thứ tư, công tác thanh tra, kiểm tra chưa bao phủ hết cơ sở, giám định trực tiếp phụ thuộc nhiều vào hồ sơ giấy; việc rút kinh nghiệm sau khi xử lý khiếu nại, tố cáo chưa thường xuyên.

GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH TỈNH THANH HÓA

Tình hình bội chi quỹ KCB BHYT với số lượng lớn đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn Tỉnh, gây khó khăn cho công tác cấp ứng kinh phí KCB BHYT và có thể ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT trong thời gian tới. Bởi vậy, cần thiết phải tăng cường công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT, đảm bảo thực sự hiệu quả, chống các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Theo đó, yêu cầu các cơ sở KCB BHYT giải trình những nguyên nhân gia tăng chi phí KCB BHYT; đánh giá chi tiết từng chỉ tiêu như: gia tăng số lượt, gia tăng chi phí nội trú, ngoại trú, sử dụng thuốc, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, X quang, chẩn đoán hỉnh ảnh, kéo dài ngày điều trị,... Từ đó, có các giải pháp tiết giảm chi phí không cần thiết, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh theo quy định.

BHXH tỉnh tăng cường phối hợp Sở Y tế thực hiện công tác kiểm tra một số cơ sở KCB BHYT có chi phí KCB gia tăng bất thường, kịp thời xử lý theo quy định của pháp luật (nếu có sai phạm) để đảm bảo nguồn quỹ KCB BHYT được sử dụng đúng mục đích, hiệu quả. Đồng thời, cần mở rộng phạm vi kiểm tra các cơ sở KCB BHYT.

Cùng với đó, tăng cường phổ biến và tập huấn văn bản hướng dẫn, nâng cao năng lực của đội ngũ giám định viên; hoàn thiện hạ tầng công nghệ thông tin và ứng dụng công nghệ trong quản lý.

Để khắc phục sai sót trong chỉ định dịch vụ, sử dụng thuốc và vật tư y tế dẫn đến chi phí tăng cao, cần xây dựng và cập nhật chuẩn chỉ định dựa trên danh mục, định mức kỹ thuật; đồng thời tăng cường giám định trước và sau thanh toán, ứng dụng công nghệ thông tin để theo dõi và cảnh báo chi phí bất thường. Bên cạnh đó, cần tập huấn chuyên sâu cho cán bộ y tế, triển khai kiểm tra định kỳ, xử lý vi phạm kịp thời; áp dụng cơ chế thưởng - phạt nhằm khuyến khích sử dụng nguồn lực hợp lý và tiết kiệm.

Tài liệu tham khảo:

1. BHXH tỉnh Thanh Hóa (2022-2024a). Báo cáo tình hình chi KCB BHYT tỉnh Thanh Hóa.

2. BHXH tỉnh Thanh Hóa (2022 -2024b). Báo cáo tổng kết công tác Thanh tra - kiểm tra BHXH tỉnh Thanh Hóa.

3. BHXH Việt Nam (2023). Báo cáo tổng kết công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2022.

4. Bộ Y tế (2023). Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp.

5. Chính phủ (2018). Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.